云南省职工医疗互助活动第十一期实施办法

 

(2014年8月21日云南省职工医疗互助活动管理委员会第十五次会议审议通过)

 

根据《云南省职工医疗互助活动管理办法》,结合职工医疗互助活动实际,制定本实施办法。

    一、互助对象和互助期限

   第一条 凡云南省行政辖区内参加城镇职工基本医疗保险并同时参加大病补充医疗保险的在职职工和退休人员,按规定交纳互助金的,均可由单位工会统一组织参加云南省职工医疗互助活动(以下简称:活动)。参加的人员中,在职职工不得少于本单位参加基本医疗保险总数的60%。

   第二条 单位工会组织职工参加活动时,必须提供以下资料:

    (一)职工参加城镇职工基本医疗保险和大病补充医疗保险的单位缴费证明复印件各一份;

    (二)《参互申请表》电子文档及打印纸质文档一份。

    第三条 第十一期职工医疗互助活动互助期限为一年,起止时间从2015年1月1日起2015年12月31日止。

   二、互助金的筹措与管理

    第四条 互助金来源:

    (一)职工交纳的互助金;

    (二)政府、行政和工会的补助;

    (三)政府安排的风险准备金;

    (四)社会各界捐赠、赞助;

    (五)利息及其他收入。

    第五条 参加活动的职工必须按期交纳互助金。具体为:已参加第十期活动的按每人80元交纳,新参加活动的按每人100元交纳。

    互助金一经交纳,不再退还。

    第六条 互助金每期交费一次,由各代办点在接受职工参加活动时一次收取(每人限交一份)。期满后继续参加的,必须在规定时限内交费,逾期不再办理。

职工交费有困难的,可由本单位工会给予一定的帮助。

    第七条 互助金必须做到专款专用,不得挪作他用。

   第八条 各代办点收取的互助金,必须在规定时限内上交办事处,各办事处收到后,必须在规定时限内上交云南省职工医疗互助中心(以下简称中心)。

    三、申请补助

   第九条 参加活动的职工在互助期限内生病住院时,按本实施办法的有关规定获取补助。

    第十条 参加活动的职工,在医保定点医院住院治疗出院后,凭医院和医保部门出具的住院收费收据和结算单(原件),向职工所在单位工会申请办理补助。

    出院时间在当期互助期限内的补助申请,按当期实施办法的补助标准计算补助。

   第十一条 单位工会代职工办理补助申请手续时,应及时到所属代办点办理,并提供以下资料:

    (一)医院和医保部门出具的住院收费收据和费用结算单(原件);

    (二)《云南省职工医疗互助活动补助申请表》;

    (三)申请人《云南省职工医疗互助活动证书》;

    (四)代办点认为必要的其他证明资料。

   第十二条 补助标准。按照职工住院发生的、在基本医疗保险、大病补充医疗保险和以各种方式办理的公务员补助等支付后的自付部分,扣除全自费医疗费用后,采用分段计算、累加支付的办法给予补助。最低补助标准为50元。具体为:

    (一)职工住院自付部分超过500元至10,000元(含10,000元)的部分补助30%;

    (二)超过10,000元(不含10,000元)至100,000元(含100,000元)的部分补助70%;

    (三)超过100,000元(不含100,000元)至200,000元(含200,000元)的部分补助100%。

    第十三条 职工在一个互助期限内发生多次住院时,只扣减一次补助起点,其费用可以累加计算,但已审批过的补助不得与下一次补助累计。先自付费用纳入补助基数的比例为70%。

    第十四条 职工在一个互助期限内发生工作调动时,调出与调入单位应在30日内分别通知代办点、办事处,由代办点、办事处为职工转移、续接医疗互助关系。

    第十五条 互助金的审批办理权限。补助金额在3,000元以内(含3,000元)的,由各代办点直接支付;3,000元以上(不含3,000元)至10,000元以下(含10,000元)的,报办事处审核批准后由代办点支付;10,000元以上(不含10,000元)的,由办事处、代办点报中心审核,经中心下达补助通知后,由办事处、代办点支付。

    对审批权限内资料齐全的补助申请,应在5个工作日内办理终结。

   第十六条 职工申请补助应尽快到所属办事处、代办点办理, 第十期补助办理时间最长延至2015年6月30日,第十一期补助办理时间最长延至2016年6月30日

    四、除外责任

    第十七条 发生以下情形的,不承担补助:

    (一)在互助期限外发生的住院医疗费用;

    (二)医保规定的应由个人承担的全自费医疗费用及单病种定额包干标准外的费用;

    (三)基本医疗保险和大病补充医疗保险不予支付的情况,如工伤、女职工生育等;

    (四)当地医保部门确定的特殊病、慢性病门诊视同住院的医疗费用;

    (五)当地医保政策新增支付的医疗费用;

    (六)医保部门因故未足额赔付的医疗费用;

    (七)大病补充医疗保险以病种界定大病的,未进入其报销范围的医疗费用;

    (八)不在住院收费收据所列项目中的医疗费用;

    (九)利用各种欺诈、作弊行为骗取补助的。

    第十八条 如有第十七条第九款所指的行为,即时取消其申请补助的权利,追回已发放的补助,并追究有关工会和责任人的责任。

    第十九条 职工中途退出基本医疗保险和大病补充医疗保险的,从退出之日起,终止享受职工医疗互助补助的权利,先前所交纳的互助金一律不予退还。

    五、附 则

   第二十条 本办法由云南省职工医疗互助中心负责解释。

    第二十一条 本办法自2015年1月1日起执行。


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